Sozioökonomische Faktoren spielen nach wie vor eine sehr wichtige Rolle bei der koronaren Herzerkrankung (KHK) und generell bei kardiovaskulären Erkrankungen.
Was kann man selbst tun?
Aspirin ist in der Sekundärprophylaxe bei manifester Arteriosklerose und KHK hocheffektiv. Aber wie sieht es mit der Primärprophylaxe aus? Mehrere Studien aus dem Jahr 2018 (ASCEND, ARRIVE, ASPREE) an Patienten mit Typ-2-Diabetes und weiteren Risikofaktoren zeigten einen geringfügigen Benefit durch eine Aspirin-Monotherapie zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, doch aufgrund der vermehrten Blutungen unter Aspirin war der Effekt dann letzten Endes doch gleich Null. Fazit: Mit dem Einsatz von Aspirin in der Primärprophylaxe sollte man sehr zurückhaltend sein.
In der COMPASS-Studie wurde bei Patienten mit stabiler KHK oder pAVK die Wirksamkeit und Sicherheit von 1) Rivaroxaban niedrig dosiert (2 x 2,5 mg) plus Aspirin gegenüber 2) Rivaroxaban 2 x 5 mg und 3) einer Aspirin-Monotherapie zur Reduktion von Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod miteinander verglichen. Diese Studie ist deshalb wichtig, weil das niedrigdosierte Rivaroxaban + Aspirin zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall und Myokardinfarkt) geführt hat – natürlich erkauft durch vermehrte (aber keine schwerwiegenden) Blutungen.
Ganz besonders profitieren wahrscheinlich Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit von diesem Therapieregime: Es konnte eine Reduktion von Amputationen und ischämischen Ereignissen nachgewiesen werden.
Was tun bei positiver oder dynamischer Troponinwerterhöhung in der Praxis ohne eindeutige Kriterien eines ACS?
Im letzten Jahr wurde eine bemerkenswerte Publikation zur Definition des Myokardinfarkts vorgestellt.
Der Typ-1-Infarkt ist der klassische Infarkt mit Plaque-Ruptur, der durch eine Katheterintervention behandelt werden kann.
Darüber hinaus gibt es aber auch noch einen anderen, weniger bekannten Typus: den Typ-2-Myokardinfarkt, der z. B. durch Vasospasmen oder eine Dysbalance zwischen Sauerstoffzufuhr und Sauerstoffbedarf infolge von Stress, Tachykardie oder Blutdruckschwankungen gekennzeichnet sein kann. Bei diesen Patienten liegt keine Plaque-Ruptur vor, sie können aber genauso gut ein positives Troponin und EKG-Veränderungen aufweisen und typische Beschwerden haben, sodass man sich fragt: Ist das ein klassischer Typ-1-Infarkt, müssen wir diesen Patienten per Katheterintervention behandeln? Solche Patienten leiden häufig unter Anämie, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Blutdruckschwankungen. Hier sprechen wir nicht von einem klassischen Myokardinfarkt, sondern von einer „myocardial injury“.
(Kristian Thygesen et al.: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, Circulation. 2018;138:e618–e651)
Zum Thema Herzinsuffizienz gibt es viele neue Aspekte:
In der COMPASS-Studie traten gastrointestinale Blutungen selbst unter niedrigdosiertem Rivaroxaban signifikant häufiger auf als unter einer Monotherapie mit Aspirin. Bei endoskopischen Untersuchungen dieser Patienten wurden in einem hohen Prozentsatz maligne Tumoren gefunden. Das bedeutet: Jede gastrointestinale Blutung und jede Hämaturie muss sorgfältig auf das Vorliegen eines Tumors hin untersucht werden.
PCSK9-Antikörper
Man sollte die PCSK9-Antikörper nach Möglichkeit mit der konventionellen cholesterinsenkenden Medikation kombinieren. Von dieser Therapie profitieren v. a. auch Patienten mit homozygoter und heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.