Asthma und COPD

Neue Leitlinien

Im letzten Jahr sind neue Guidelines für COPD und für Asthma erschienen:
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) (C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2018; in Druck)
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017; 71: 849–919)

Differenzialdiagnose: Asthma versus COPD

Es ist wichtig, eine solche Differenzialdiagnose durchzuführen, da diese therapeutische Konsequenzen hat: Einem Asthmatiker sollte man z. B. stets ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) als Basismedikation geben, während man einem Großteil der COPD-Patienten mit einem ICS wahrscheinlich eher nicht hilft, manchmal vielleicht sogar schadet.

Wichtigste Unterschiede:

Asthma:

• Erstdiagnose: häufig bereits in der Kindheit/Jugend
• Tabakrauchen: kein kausaler Zusammenhang
• Hauptbeschwerden: anfallartig auftretende Atemnot
• Verlauf: variabel, episodisch
• Allergie: häufig (rund 50%)
• Obstruktion: variabel, reversibel, oft aktuell nicht vorhanden
• FeNO: oft erhöht
• Bluteosinophile: häufig erhöht
• Reversibilität der Obstruktion: diagnostisches Kriterium, wenn voll reversibel
• Überempfindlichkeit der Atemwege: meist vorhanden
• Ansprechen auf Kortikosteroide: regelhaft vorhanden

COPD:

• Erstdiagnose: meist nicht vor der 6. Lebensdekade
• Tabakrauchen: direkter Kausalzusammenhang
• Hauptbeschwerden: Atemnot bei Belastung
• Verlauf: meist progredient
• Allergie: kein Kausalzusammenhang
• Obstruktion: immer nachweisbar
• FeNO: normal bis niedrig
• Bluteosinophile: meist normal
• Reversibilität der Obstruktion: nie voll reversibel
• Überempfindlichkeit der Atemwege: selten
• Ansprechen auf Kortikosteroide: selten

Empfehlungen der neuen deutschen Asthma-Leitlinie zur Gabe systemischer Steroide

Systemische Steroide sollten (wegen des Risikos kortisonbedingter Zusatzerkrankungen) erst dann gegeben werden, wenn Biologika nicht ausreichend wirken.
In Deutschland werden Asthmatikern immer noch zu viele orale Steroide verschrieben: Jeder 6. Patient mit schwerem Asthma erhält eine OCS-Therapie! OCS führen nicht selten zu schweren Nebenwirkungen, und zwar bereits unterhalb der Cushing-Schwelle und auch bei kurzzeitiger Anwendung. 93% der Patienten mit schwerem Asthma und OCS-Gebrauch haben mindestens eine OCS-bedingte Komorbidität!

Wenn ein Asthmatiker mehr als 5 bis 7 x pro Jahr orale Steroide benötigt, sollte man dies nicht tolerieren und überlegen, ob dieser Patient nicht eher ein Kandidat für eine Anti-IgE-Therapie (Omalizumab) ist. Bei schwerem eosinophilem Asthma könnte er für eine Anti-IL5-Therapie (Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab) in Frage kommen.

Wann sollte man an das Vorliegen einer COPD denken?

Symptome:

• Dyspnoe
• Chronischer Husten
• Sputum

Risikofaktoren:

• Zigarettenrauchen
• Berufliche Exposition
• Indoor/outdoor pollution

Eine Spirometrie ist Grundvoraussetzung für die Diagnosestellung.

Lungenvolumenreduktion bei COPD

Was bringt sie?

• Verbesserung der Lungenfunktion
• Reduktion der Dyspnoe
• Verbesserung der Mobilität

NEU: In der Lungenvolumenreduktion gibt es jetzt auch gute Daten für endoskopische Verfahren: Die Ventile wurden vom G-BA positiv bewertet.

COPD-Exazerbationen

Die Exazerbationsrate ist Prädiktor der Mortalität bei COPD. Dies gilt v. a. für schwere und sehr schwere Exazerbationen mit Hospitalisation.

Welcher COPD-Patient braucht inhalative Kortikosteroide (ICS)? Und wie steht es mit oralen Steroiden (OCS)?

Bei Patienten mit vielen Exazerbationen mit Hospitalisation, v. a. bei COPD vom bronchitischen Typ mit viel Husten und Auswurf, ist eine Triple-Therapie (LAMA + LABA + ICS) sinnvoll; allerdings erkauft man sich den Therapieerfolg mit einer etwas höheren Pneumonierate.
Laut GOLD-Empfehlung für COPD-Patienten ist das ICS eine Reservemedikation für COPD-Patienten, die unter LABA/LAMA weiter exazerbieren.
In Deutschland erhalten viele COPD-Patienten eine Triple-Therapie, die diese gar nicht bräuchten, da bei ihnen keine Exazerbationen auftreten. Bei diesen Patienten kann man die Triple-Therapie absetzen, ebenso bei Patienten mit niedrigen Bluteosinophilenzahlen (Grenzwert 300/µl).
Patienten mit Luftnot als führendem Symptom brauchen wahrscheinlich ebenfalls kein ICS.
Ein Absetzen von/Verzicht auf ICS ist bei der Mehrzahl der Patienten möglich.
Eine orale Kortikosteroiddauertherapie ist zu vermeiden.