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Prof. Dr. med. Bernhard Hellmich

Rheumatoide Arthritis

Neue S1-Leitlinie

Die neue S1-Leitlinie zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) ergänzt die S3-Leitlinie zur Früharthritis. Sobald die Diagnose einer RA gestellt ist, sollte gleich eine Therapie mit klassischen DMARDs begonnen werden. Das Ziel einer Remission bzw. niedrigen Krankheitsaktivität (keine Gelenk mehr geschwollen oder druckschmerzhaft; normale Laborwerte) sollte so schnell wie möglich erreicht werden. Solange dieses Ziel nicht erreicht ist, ist eine Anpassung der Therapie mit engmaschiger Kontrolle erforderlich. Bei aktiver RA sollte Methotrexat (MTX) als erstes DMARD eingesetzt werden. Ein Vorteil für eine initiale Kombinationstherapie mit klassischen DMARDs ist nicht belegt. Glukokortikoide (systemisch oder wenn möglich intraartikulär) sollen initial in niedriger bis mittelhoher Dosierung als Ergänzung zu klassischen DMARDs verabreicht werden.

Wenn trotz optimierter Monotherapie mit einem klassischen DMARD das Therapieziel nicht erreicht wird, sollte eine Kombination mehrerer DMARDs eingesetzt werden oder bei hoher Krankheitsaktivität und ungünstigen Prognosefaktoren (CCP, Erosionen) die Kombination eines DMARDs mit einem Biologikum erwogen werden.

Nach unzureichendem Ansprechen auf zwei klassische DMARDs (als Monotherapie oder in Kombination) wird eine Biologikatherapie empfohlen.

Neue Therapieansätze

Meilensteine in der Therapie der rheumatoiden Arthritis in den vergangenen 12 Monaten waren Studienergebnisse zu so genannten „Small Molecules“. Dabei handelt es sich um eine bereits aus der Onkologie bekannte Substanzklasse, die nicht wie die Biologika bestimmte Zytokine hemmt, sondern in die Signaltransduktion eingreift. Am weitesten fortgeschritten in der Entwicklung sind derzeit die Janus-Kinase(JAK)-Inhibitoren. Im Jahr 2012 publizierte Ergebnisse großer Phase-III-Studien konnten zeigen, dass bei RA-Patienten eine Therapie mit dem JAK-Inhibitor Tofacitinib nach Versagen einer Therapie mit MTX oder TNF-alpha-Inhibitoren zu einem ähnlich guten Ansprechen führt wie die Gabe von Biologika.

Bei Tofacitinib handelt es sich um ein neues orales Langzeit-Immunsuppressivum (DMARD), das auch als Monotherapie gut wirksam ist, allerdings auch zahlreiche Nebenwirkungen (Cephalgien und obere Atemwegsinfektionen, erhöhter Trend zu schweren Infektionen, LDL-Cholesterin-Anstieg, Neutropenie, milde Kreatininerhöhung, milde Anämie in Kombination mit MTX) verursacht. Die Langzeiterfahrungen sind noch begrenzt. Mit einer Zulassung zur Therapie der RA ist im Laufe des Jahres 2013 zu rechnen.

Kollagenosen

Das Thromboserisiko bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) lässt sich durch das Malariamittel Hydroxychloroquin senken; beim Sjögren-Syndrom ist Hydroxychloroquin jedoch nicht wirksam. 

Systemische Vaskulitis bei älteren Menschen

In der CORTAGE-Studie wurden Patienten über 65 Jahren mit systemischer Vaskulitis in 2 Therapiearme mit unterschiedlichen Glukokortikoid- und Cyclophosphamid-Dosierungen randomisiert. Im Niedrigdosis-Therapiearm traten weniger schwere Nebenwirkungen auf, und die Mortalität war geringer. Die Rezidivrate betrug in beiden Armen nach 3 Jahren ca. 45%. Fazit: Eine niedriger dosierte Immunsuppressiva-Therapie ist bei älteren Menschen besser geeignet.

MZ